本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：朱雪琦
上个世纪末，江浙一带的乡间，一辆黑色别克，载着被业内称为“胡一刀”的胆石病外科医生胡海和他的腹腔镜，常年在尘土飞扬的公路上飞驰。
车辆能到达的医院，都能开展腹腔镜胆囊手术——一项在当时在三甲医院都很少开展的微创手术。彼时，胡海从上海三甲医院离开，到江苏省张家港一个乡镇卫生院工作不到两年的时间里，开展了1500多例腹腔镜胆囊手术，市场需求之大可见一斑。
对医生而言，这是一段难忘的“自由”执业时光。《中华人民共和国执业医师法》尚未实施，标记医生职业身份的只有职称和医师资格证，没有执业证，更没有对执业地点的限制。也就是说，医生，在哪里都可以执业。
胡海可能是中国最早一批的“飞刀”医生，后来同样走出体制，成为自由执业者的著名血管外科医生张强，称胡海是“新中国成立以来自由执业的最早一批践行者”。
2004年以后，这位“自由执业的早期践行者”又回到了三甲医院——受邀到上海市东方医院，建立了胆石中心。在接受上观新闻采访时，胡海自称“被招安”，虽然他从来没有觉得飞刀有什么不妥，但“不能再拿职业生涯冒险了”。
因为1999年施行的《执业医师法》确立了我国医师的注册制度，也将医生与公立医院紧紧地捆绑在了一起。医生只有通过国家统一考试，才能获取执业资格；无法自由选择行医的机构，只能在一家医疗机构注册，越雷池半步，即属非法行医。
胡海从“自由人”变回了“单位人”，但在医疗资源严重失衡带来的巨大经济利益之下，“飞刀”之风已经愈演愈烈。
国内最大的医生论坛丁香园的一项调查显示，55%的受访医生表示所在医院医生的飞刀走穴现象普遍，近三成的医生表示自己曾经走穴过。
在接下来的20年中，有着一手绝活的外科医生们，和各大医院的院长们，以及政策制定者们，展开了一场漫长的拉锯战。
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从会诊到走穴：医生们的黄金年代
最开始的飞刀不叫飞刀，叫会诊——这在当时，是一个高雅的词汇。能够外出会诊的都是名医，能享受到名医会诊的则是社会的特定阶层。
1995年，张强是浙江邵逸夫医院血管外科的一名主治医生。参加工作还没几年，因为一项亚洲最早开展的静脉手术技术，他一炮打响，接到全国各地的手术邀请。
这些手术邀请最先是通过医院发“会诊单”的形式。会诊单在建国后有几十年的历史，医院之间互派医生进行医疗协助与合作，一直被认为是国内医疗界的优良传统。
张强的第一份会诊单来自浙江台州地区的一家基层医院，“那个时候我才刚刚当上主治医生，科主任还不同意我去，因为觉得我资历不够，后来是院长特批的。”
所以，在很多医生眼里，能外出会诊是对其专业能力的极大认可。大医院的知名医生为偏远或医疗条件差的地区解决“看病难” 的问题，背后有支援帮扶的潜台词，不同于后来出现的“飞刀走穴”，因为“赚外快”的商业气息，不够体面，很少被拿上台面谈论。
1997年之后，因为有自己的“绝活”，张强又接到了很多“会诊”，但这些”会诊”，已不完全是通常意义上的医院业务协作，大多是通过同行或是熟人介绍，“出诊”的费用往往都在千元以上，远远高于当时的市场价格，有些“会诊”医院并不知情，支付的出诊费也是医患私下现金结算。
在市场的供需调控机制下，“高雅”的会诊在90年代却慢慢演变成了人们口中略带贬义的“走穴”。
“走穴”一词，最早描述的是“演员为了捞外快而私自外出演出”，后来这一说法衍生到了其他职业，包括教师、律师和医生等。其中，医生“走穴”收到的关注和争论最多，医生利用业余时间私自到任职医院以外的地方提供医疗服务，并收取劳动报酬，似乎并不符合医生“白衣天使”、无私奉献的形象。
但是“走穴”背后的四个利益群体——患者、走穴医生、走穴医生供职的医疗机构，走穴的医疗机构，却都能从中收益。1999年《执业医师法》实施之前，医生“走穴”可以说是一个市场对医疗资源进行优化配置，多方共赢的行为。
长期以来，我国医疗卫生资源分布极不均衡。如果想到上海的三甲医院住院，有时候光排队就要几个月之久。其他城市的患者到上海看病，交通、食宿、停工陪护成本巨大，很多家庭都难以支付。当时，上海的三甲医院附近有防空洞，因为价格比较便宜，很多家长带着孩子为了看病，就住在里面，一住就是半年以上。
如果医生能到当地诊疗疑难杂症，对于患者来说，无疑是非常受欢迎的。
患者就医难，但是医生的工作量却受限于医院的规模和能力，并不完全饱和。河南省一位肿瘤医院的主任医师黎志（化名）同样是从上世纪90年代末开始外出“走穴”。他对八点健闻回忆，“当时，我们整个医院只有两栋住院楼，还是老式的筒子楼，一层也只有30多张病床。”在黎志所在的科室，基本上只有上午做手术，“一个科里只有一台手术，基本上下午一点就结束了，我们就没事了。”
但是作为头颈肿瘤的专科医生，肿瘤发病率逐渐提升，患者的就医需求日益增长，他利用工作之外的时间，通过熟人介绍，口口相传，开始了到周边医院“会诊”“走穴”，并且一干就是二十多年。
市场需求同样决定了医生的市场价格。张强的第一个“会诊”对象是台州当地一个水产进出口公司老总的父亲，当时只是会诊没动手术，但是跑一趟拿到的“会诊”费，就超过他当月的全部工资收入。
虽然是医院之间发会诊单，但张强拿到的“会诊费”直接由患者家属现金支付，并不通过医院。当时，医院在知情的情况下，并不干涉此类会诊酬劳的发放。“《执业医师法》出台前，也没有法律明确规定，医生院外行医就是非法的。反而，如果本院有医生接到全国各地的邀请，去会诊手术，对医院来说，是一种很体面光荣的事情。”张强解释，“说明这家医院的实力很强，院长甚至会鼓励大家出去。”
中国医生们的第一次选择
医生资源的流动，从医院之间开介绍信、发会诊单，到医院不知情、医院未审核而医师私自外出“走穴”，是中国医生们用双脚做出的第一次选择。
“飞刀”市场到底有多大？
当时，业内有人曾开玩笑说，周五的的晚上，如果在首都机场等上一个钟头，百分之百地可以见到行业内的许多熟面孔。有人还估计出，在这天出港的乘客中，北京医生要以三位数计。他们或者一个人，或者结成一个小组，有的还带着一些必备的医疗器械，在周末两天48小时里，他们将在北京之外，为从来没有接触过的病人，做各种各样的手术。
据当时的报道记载，上海某大医院的职工宿舍区里，每逢周五和周日下午，都会有许多挂着邻近省市牌照的小车来去匆匆，这些车子大都是来接知名医生去“走穴”的，绝大多数是动刀的外科医生。
距北京130公里的河北保定，当地报纸经常有北京专家到保定“会诊”的内容，请北京专家已经逐步成为当地的风气。虽然广告里都打出了北京医生的大名，但他们都不是按照规定手续外出会诊，大多是熟人介绍，或者是人情关系所托，“会诊”的酬劳也自然是私下结清。
张强也坦言，2000年前后，在高年资主治医生和当上科主任之间这段时间，他“飞刀”很频繁，基本上每个周末都在外地。“一到周末，一架飞机上总有几个是医生，不是开刀，就是开会。”
像南京这样的省会城市的医生的出场费在千元左右，著名专家更高。而北京、上海专家的出场费动辄就是五六千元。北京一家著名的三甲医院，赚的最多的，一次甚至达到了1到2万元。许多有绝活的医生，周末 “走穴”一次所得往往超过医院一个月的收入。
其中，脑外、胸外、肝胆外科、心血管外科、骨科和介入治疗医师以及口腔正畸、镶牙、整容等有自己绝活的医生，最受欢迎。这些科室涉及的病种，也恰恰是当时医院里患者排队时间最长，就医需求最旺盛的。
他们中的一些人，成了医生群体中先富起来的“有车族”“大哥大族”。
张强的的桑塔纳是医院职工中的第一辆汽车。买车，就是为了方便去“走穴”。硕士毕业不久，张强还买了手机，方便病人找到他。当时，全院只有五个人有手机，包括四位院长。张强的月薪约300元，西门子“大哥大”则要8000元。
医生们通过“飞刀”积累了财富。
早在2009年，羊城晚报就以《“走穴”走出千万身家》为题报道过一位把“走穴”走成了庞大事业的医生——刘保松，他此前是广州医学院附属第一医院的眼科医生，后来创办了占地6000平方米、总投资2000万元的武汉艾格眼科医院，任院长和首席白内障专家。不过刘保松强调，他每次到外地手术都经过了正规程序。
北京一位三甲医院的骨科主任医生在一篇博文中提到，一位优秀的外科主任，儿子谈了一个中意的女朋友，女方对结婚的要求是有婚房。这位医生就开启了每个双休日的飞刀模式。大概有几年的时间都在飞刀，直到航线上的空姐都认识了他。不过挣够了给儿子买婚房的钱后，他立刻就停止了飞刀。
院长和医生们的“围堵”和“博弈”
《执业医师法》出台前，医院对待医生外出会诊的态度，总体以支持为主。《执业医师法》出台后，“飞刀走穴”正式成为了非法执业行为，院长的态度因此也发生了微妙的变化。
《执业医师法》规定，医师必须在注册的执业地点执业。医生若去其他医院会诊、做手术，必须要拿到会诊单。如果医生“飞刀走穴”，产生的医疗责任，由医师所在的医院承担，医院院长们变得谨慎了起来。
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驱动院长态度转变的更重要的因素，是公立医院的考核机制，门诊量、手术量、营收等指标，往往决定了医院院长的职业前途。
公立医院实行“收支两条线”和“自负盈亏”政策以来，财政收入在医院总收入中的比例普遍很低，公立医院必须通过业务收入来保证运营。
医生出去“飞刀”，无疑会影响在本院的工作，甚至带走一部分患者，影响医院的营收。“飞刀”成为了院长们头疼的难题，医生和院长们开始了一场漫长“围堵”和“博弈”。
院长们的“围堵”措施包括，增加医生在本院的工作量，周五延长工作时间，双休日开会。还有的医院立下规矩，医生要24小时随叫随到，一旦发现出去跑私活，要么就地免职，要么降级处理。除此之外，还要扣罚奖金、取消评优资格等。
北京某著名大医院的院长甚至派人到机场“围堵”周末外出“飞刀”的医生。医院开会，有院长更是对着一众外科医生们直言，“一到周末，你们这么多大夫都在机场，都干嘛去了，除了开会之外，不都是‘飞刀走穴’去了吗？”
对一些大专家“飞刀”，院长们却是想堵也堵不住。
中国中医科学院望京医院骨科的主任医师温建民一直呼吁让医生们的外出执业行为“阳光化”。一次，某位院长委婉地对温建民说，“注意点。”温建民火了，“我的专家号，排着队地要。那些患者拖家带口地跑来北京找我，为了做一个‘拇外翻’的手术，可能要排上大半年。我把技术带到下面去，有什么不好呢？”
“大不了不当这个科主任了，你们看着办。”温建民说。最后，医院也没处理他。
2003年，时任北京大学人民医院心脏外科主任，有“中国不停跳心脏搭桥手术第一人”之称的万峰教授接受采访时说，在人民医院，他每天至少做两台手术；周末，他飞到两到三个城市，再做6到10台手术。“我明明可以做更多的事，为什么要让我的技术和资源浪费掉呢？”
有些院长为了不得罪医院里的大专家，让人才流失掉，和专家相互达成协议，同意其出去手术，但是减少本院的工资绩效。
多点执业后，飞刀依然盛行
在医生和医院常年的拉锯战中，迎来了一次政策上的松绑。
2009年，成为了中国医生“飞刀”历史上，一个重要的时间节点。
新一轮医改于2009年正式启动，医改方案中，探索“注册医师多点执业”在社会各界引起广泛关注。医师“多点执业”政策一度被不少人认为是“飞刀走穴”问题的解决方案。
然而，截至2013年，上级主管部门对医生多点执业的探索，仍然是限制大于放开，约束大于推动。从注册多点执业点需要原单位和当地卫生主管部门的双重审批，到省内3个多点执业地点的限制，在江苏等地的试点工作，对于推动医生资源的流动效果甚微，申请者寥寥，从2011年到2013年，江苏全省仅432名医师注册多点执业资格。
2014年开始，虽然行政管理上的限制逐步放开，2017年《医师执业注册管理办法》出台，规定在其他医疗机构执业，只需备案即可，再也不需要获得原单位的批准。但是业内人士无不表示，政策大门虽然已经打开，但在中国特殊的医疗体制和医疗环境下，想要多点执业的医生们还有院长这一关要过，医生仍然不自由。
著名整形专家郭树忠教授熟悉北京的医疗圈，他告诉八点健闻，以他对北京各大医院的观察，医生能不能出去“飞刀”，很大程度上取决于院长的认知和态度，“我知道有些大医院管得很死，有的放的很开。有的院长，自己就是外科医生，自己也到处飞，管的就更松了。医生收入好一点，对他来说，也好领导。”
做了将近20年“飞刀医生”的黎志对八点健闻说，他没有注册一个多点执业点，因为“医院里还有很多限制，如果注册了多点执业，医院院长都能看到，你注册的多，院长肯定不高兴。”而一旦有第二执业点的备案，可能会影响体制内的升迁和福利待遇，因为在体制内，管理层和医生之间不仅是业务管理，还是人事依附的上下级。
选择“飞刀走穴”，除了院长不知情，机会更多，不受地点限制，赚的也更多。
到2019年，全国范围内，注册多点执业的医师为11万，仅占全国执业医师总人数（339万）的3.2%。然而根据丁香园一项针对 3000 多名医生参与的调查显示，55％ 的医生称所在医院的医生飞刀现象普遍，近三成医生表示自己曾经飞刀过。
从“兼职兼薪”到“多点执业”，十几年间，医生呼吁“飞刀走穴”合法化、阳光化，各级行政管理机构，则试图将“飞刀走穴”纳入行政管理体制。
但是无论是处于降低患者费用的目的，试图以行政管理的方式限制医生的劳务费；还是人力资源输出方和输入方之间的利益博弈，增加诸如执业地点、执业时间和审批流程等限制。复杂的行政管理措施背后，是医生的劳务价格如何管制，医疗资源和利益如何分配。
当两者被被纳入行政管理的体系，和医院的公立公益事业属性，以及医院和医生人事捆绑的上下级关系纠结在一起，一条条规定看上去管理效率很高，其实漏洞百出。
单位人还是自由人？
多点执业政策实行后，张强曾经短暂地多点执业过，但他最终还是选择了自由执业，放弃了单位人的身份，做了一个自由人。
2012年，张强跳出体制，实现了他自由执业的梦想，但是第一个月，他只有5个病人。在公立医院时，则有200多个病人排队等着他开刀。那个时候，他感受到了原来公立医院这座“庙”，比他这个“和尚”大得多。
“但是对我来说，我想要一清二楚的关系，只有离开原来的医院，自由执业才是真正的出路。”张强说，只有从“单位人”变成“自由人”，他和患者之间才能建立清晰的一对一的医患和法律关系。
离开体制后，2014年，医生集团成为了张强的一个出路，他期望通过医生抱团执业获得合法的法人资格，让医生真正成为了流动资产。
香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强曾将体制内医生和医院的关系，比喻成演员和传统剧院的关系，“传统的剧院和演员死死地捆绑在一起。观众想看某个演员或某部戏，就必须要买票，到特定的剧院里才行。”就如同患者如果想找一个医生看病，必须到医生所供职的医疗机构。
而医生集团类似组织起来的一个演员公司，让演员们流动起来，在不同的剧院里表演，以便让更多观众看到更好的演出。
2017年，张强拥有了自己的实体医疗机构——在张强医生集团的国际静脉病中心，手术诊疗费用是统一的套餐价格：主诊医生团队一台静脉曲张的诊疗手术收费2万多元，首席医生团队要4万多元，并不低于一台“飞刀”手术的定价，但是从诊断到后期随访，患者的利益有保障，医生也获得了和劳动价值相匹配的阳光收入。
但是，像张强这样真正从“单位人”转变成“自由人”的医生毕竟是少数。
但更多的医生，留在体制内，仍然是公立医院的“单位人”，是公职人员，拿着事业编制，按统一的工资标准领取薪酬，工作稳定，不愁患者资源。还有公立医院带来的各种光环，包括职称和学术头衔。
只是，20年政策法规层面的探索，作为单位人的院外执业，除了小部分按规定流程的院际会诊和多点执业，大部分仍然游走在法律的边缘。
单位人的身份，让飞刀医生们无法和病人建立起受到法律保护的医患关系，头上悬着“非法行医”这一把刀，本该是合理的劳动报酬，变成了“红包”甚至是“回扣”。而如果发生医疗事故，则可能葬送职业生涯，承担刑事责任。
近年来，每年都有多起类似的“飞刀红包门”成为舆论焦点。
最近一起引发舆论热议的事件发生在2019年9月，山西省洪洞县一位患者因脑梗在洪洞人民医院接受治疗，住院期间花费1万元请北京天坛医院的专家飞刀手术，术后却录制了“医生私收患者一万元红包”的视频，曝光了飞刀医生。
此非孤例，作为单位人的医生，受制于医生的的人事关系属于医院，医生并没有独立法人资质和患者签订合法合规的协议，并开具发票等收款证明，“飞刀走穴”多年来全靠人情维护，医生如果遇到不讲契约精神的患者，只能哑巴吃黄连，有苦说不出。
除此之外，医生“飞刀”还需要承担很大职业风险：因为医生对患者不了解，医护之间缺乏深入细致的沟通；手术环境陌生，和麻醉医生等配合不娴熟；术后并发症处理和随访困难等原因，业内也流传着名医马失前蹄，因为一次医疗事故葬送职业生涯的故事。
相关政策的收紧的放松则不时挑动着医生们的神经。例如，2016年，在多点执业的政策出台7年后，河南省又给医师外出会诊戴上“紧箍咒”，下发《关于进一步加强医师外出会诊监督管理工作的通知》。医生外出会诊的监管和鼓励医生多点执业的理念矛盾吗？一度引发了很多吐槽。
今年，随着相关部门发布的《关于印发2020年医疗行业作风建设工作专项行动方案的通知》，各地又纷纷出台规定，打击的对象包括红包、回扣、提成等医生“灰色收入”，其中也包括“飞刀走穴”。河北省卫健委最新印发的《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》搬出了2005年的《医师外出会诊管理暂行规定》，医院所聘医师违反这一暂行规定，擅自外出会诊1人次，医院将被扣除1分。
另据多家媒体报道，北京也有数家医院再次重申，除了正规流程的院级会诊外，私下外出的诊疗活动被一概禁止。还有广州地区医生对当地媒体爆料，当地某知名医院要求医生将过去数年间的“飞刀”和外出讲课收入全部返还。
二十多年的拉锯战后，“医生是医院的财富，吃的是公粮”的观点仍然深入人心，在一个根本性的问题仍然没有得到解决——医生到底是单位人还是自由人——的当下，没有人知道，中国医生的自由执业之路，将要走向何方。
参考文献：
《暗流在汹涌：中国医生“走穴”现象扫描》，《原中国医院信息》第9卷第2期
《聚焦医生“走穴”》，《协商论坛》2001年6月
《是耶？非耶？——众说纷纭话“走穴”》，《当代医学》第9卷第2期
《阳光“走穴”在争议中前行》，《当代医学》2005年第9期
走穴医生被终结，果真对患者有利？听“自由执业的最早践行者”怎么说 上观新闻
本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：朱雪琦
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